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Dokumentation

  1. Ärzte können auch gegen ärztliche Dokumentationspflichten verstoßen.
  2. Die ärztliche Dokumentationspflicht ist zunächst in der Berufsordnung (BO) der regional zuständigen Ärztekammer geregelt (z.B. § 10 Berufsordnung für die nordrheinischen Ärztinnen und Ärzte der Ärztekammer Nordrhein in der Fassung vom 21.11.2015). Bei den Berufsordnungen (BO) der Ärzte handelt es sich um eine Satzung der jeweiligen Ärztekammer, zu deren Erlass sie durch Landesrecht ermächtigt worden ist (z.B. Heilberufegesetz NRW oder Kammergesetz für die Heilberufe Nds). Das entsprechende Satzungsrecht der Kammern ist für die kammerangehörigen Ärzte verbindliches Berufsrecht.

    Daneben finden sich Regelungen zur Dokumentationspflicht in § 57 Bundesmantelvertrag-Ärzte in der Fassung vom 01.10.2016 sowie in verschiedenen anderen Rechtsvorschriften (z.B. § 14 Absatz 3 Transfusionsgesetz oder § 28 Absatz 4 Röntgenverordnung oder in § 42 Strahlenschutzverordnung).

    Außerdem ergibt sich die ärztliche Dokumentationspflicht nach § 630f Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) auch als Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag des Arztes mit einem Patienten.

  3. Die Dokumentation im Sinne der aufgezeigten Vorschriften dient nicht nur als Gedächtnisstütze für den Arzt. Sie erfüllt auch die Rechenschaftspflicht des Arztes gegenüber dem Patienten.
  4. Dem Patienten steht deshalb ein Einsichtsrecht und ein Anspruch auf Aushändigung von Kopien gegen Kostenerstattung zu (vgl. z.B. § 630g BGB und § 10 Absatz 2 Berufsordnung für die nordrheinischen Ärztinnen und Ärzte der Ärztekammer Nordrhein in der Fassung vom 18.11.2006). Die Dokumentationspflicht besteht auch gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen. Mithin müssen die Aufzeichnungen so umfangreich sein, dass eine Überprüfung der ordnungsgemäßen Leistungserbringung möglich ist (§§ 275, 295 Sozialgesetzbuch V [SGB V]).

  5. Die Dokumentation muss nach § 630f Abs. 2 BGB und nach der Rechtsprechung objektive Erkenntnisse über das körperliche Befinden des Patienten sowie Aufzeichnungen über Umstände und Verlauf der durchgeführten Behandlung enthalten. Deshalb gehören auch Laborergebnisse, Ausdrucke von Untersuchungen mit Ultraschall oder Röntgen zur ärztlichen Dokumentation.
  6. Die ärztliche Dokumentation (Patientenakte) muss gemäß § 630f Abs. 3 BGB nach Abschluss der Behandlung 10 Jahre lang aufbewahrt werden, soweit nicht bereits anderweitig längere Fristen vorgeschrieben sind.

  7. Eine dementsprechend zeitnah geführte, vollständige und in sich widerspruchsfreie Dokumentation des Arztes steht ihm als Beweismittel für seine Therapie zur Verfügung und kann von ihm, aber auch von dem Patienten, als Beweismittel verwendet werden.
  8. Lücken in der Dokumentation lassen diesen Beweis für den Arzt entfallen. Zu seinen Lasten wird dann die ungünstigste Alternative unterstellt und es tritt Beweislastumkehr ein. Nicht der Patient muss dann im Streitfall einen Fehler des Arztes beweisen, sondern umgekehrt muss der Arzt beweisen, dass er auch für diesen Fall richtig gehandelt hat.

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